苗毅医生的科普号

准备接受心脏搭桥手术的病人，建议在手术前的3~7天开始，调试身体和心理状态，术前准备的原则就是有条不紊、循序渐进。 高龄患者适当锻炼体力。手术前，医生会建议高龄患者练习腹式呼吸或吹吹气球，这是为了锻炼呼吸功能，增加胸肺力量，减轻术后咳嗽带来的痛苦;此外，患者还要多休息，保持体力，尽量不要下床活动，最多是在病房来回走几步，保证最低活动量;保持大便通畅，如厕时千万不可用力过猛，容易引发心绞痛;术后注意什么术后，病人将需住院观察7至10天。头1～3天会送到重症监护室内(ICU)内。胸腔引流管会被放置2-3天以便引流渗液，并进行全天候的心脏功能监测。手术效果的需在术后3-6个月后才能确定。术后3-4周内应禁止房事。但其它一般性的运动是可以进行的。心脏搭桥手术对于冠心病的治疗效果是非常的好，患者可以放心的使用此类的手术治疗，但是患者进行治疗前要适当的调节好自己的心态问题，不要有过多的紧张

1.通常讲的完全性大动脉转位是怎么回事？手术方式是怎么样的？大概的手术费用是？ 完全性大动脉转位是一种心房与心室连接一致和心室与大动脉连接不一致的圆锥动脉干畸形。主动脉完全或大部分起源于右心室，肺动脉则完全或大部分从左心室发出。完全性大动脉转位的病人预后极差。未经治疗的完全性大动脉转位病例生存率与此畸形的类型有密切关系。完全性大动脉转位室间隔完整者的生存率最低，生存一周者占80%，生存2个月者占17%，能生存一年者，仅占4%。主要的死亡原因是缺氧。反复肺炎发作可使有效循环血流量明显减少，骤然缺氧导致酸中毒和死亡，也可由于严重紫绀引起红细胞增多症，血液粘稠度增加，特别是脱水导致脑血管意外而死亡。在合并大室间隔缺损的病例中，早期生存率较高，生存一个月者占91%，生存5个月者占43%，生存1年者占32%。其中肺部血流特别多者，生存率较低，多死于充血性心力衰竭。完全性大动脉转位合并大的室间隔缺损，产生严重肺血管病的发生率远远超过单纯室间隔缺损，可能由于缺氧和丰富的侧枝循环。大室间隔缺损伴有阻塞性肺血管病病例1年生存率反而高达40%，以后生存率迅速下降。动脉调转手术是目前治疗完全性大动脉转位最常用、也是治疗结果最理想的手术方式。手术方法是将两个大动脉换位，恢复到正常的关系。由于患儿往往需要在很小的年龄甚至在新生儿期手术治疗，临床治疗风险较大，大概的手术费用在8万元左右。2.矫正性大动脉转位是怎么回事？手术方式是怎么样的？大概的手术费用是？解释矫正大动脉转位的概念前首先需要理解完全性大动脉转位。完全性大动脉转位是心房与心室连接一致而心室与大动脉连接不一致，经右心房流到右心室的未氧合血没有进入正常的肺动脉，而是进入了转位的主动脉，因而患儿表现为全身性的紫绀；经左心房流到左心室的氧合血没有进入正常的主动脉，而是进入了转位的肺动脉。而矫正性大动脉转位的患儿在心室与大动脉连接不一致的基础上，心房与心室连接也不一致，经右心房流到左心室的未氧合血进入了转位后的肺动脉；经左心房流到右心室的氧合血进入了转位后的主动脉，因此尽管这类患儿在解剖上心房心室连接和心室大动脉连接都不正常，但在生理上却得到了矫正，因此临床上称为矫正性大动脉转位。矫正性大动脉转位根治手术需要完成心房心室和心室大动脉两个连接关系的矫正，因此我们称之为双调转手术。由于手术难度和手术风险均较完全性大动脉转位大，手术费用在8-10万元左右。3.大动脉转位的手术治愈率大概是多少？患者的生存期大概能维持到多大？随着近年心血管外科技术的整体提升，大动脉转位的手术治愈率有了很大的提高，而且患儿术后生活质量比较满意。单纯动脉调转手术治疗完全性大动脉转位手术死亡率在5-8％左右，双调转手术治疗矫正性大动脉转位手术死亡率在10-15％左右。

作者：苗毅前段时间急诊科急会诊，我赶到时，患者已经端坐位气喘吁吁，她扶着床栏，口唇发绀，大汗淋漓。这个67岁的女性患者，危在旦夕！“什么情况？”我问周主任。急诊科主任见我到了，说：“这个患者是今天来的，因为反复胸闷气短伴不能平卧两个星期，加上患者说尿少痰多，所以就来急诊科了，来的时候我们考虑心脏问题。”是的，一般来说胸闷、气短、少尿、不能平卧，是要警惕心脏方面疾病。但这个患者并没那么简单，急诊科主任皱着眉头继续说：“入院后做了一些检查，后来仔细查体，发现患者心脏听诊有杂音，具体真听不太清楚，到处都是杂音。赶紧做了心脏彩超，发现患者有二尖瓣中度狭窄、主动脉瓣重度狭窄伴轻度反流，最危险的是，左心房血栓形成。确凿无疑是心脏方面疾病！”正常的心脏内部应该是干干净净的，不应该有任何的血栓，如果有血栓，那就说明瓣膜问题倒置血流动力学异常，形成涡流，最终形成附壁血栓。急诊主任刚想准备找心内科医生会诊，看看能不能先纠正心衰治疗，患者就发作急性心衰了！急性心衰，会有明显的呼吸困难，心脏这时候射血分数急剧降低，心功能很差，没办法很好泵血，导致血液堆积在肺循环里面，多余的水分会漏出肺毛细血管进入肺泡，引起肺水肿，肺水肿的存在，会严重影响患者呼吸换气效果，所以她会缺氧，会呼吸急促、喘息。在我们说话期间，患者的喘息还是没有明显缓解，虽然急诊科已经做了必要的利尿、扩血管等抗心衰处理，但患者没有一点起色。进展太迅速了，主任说：“我们也抽了血液做化验，结果还没出来。”我说：“急性心衰手术风险很大，如果条件允许，最好先纠正心衰，然后再考虑手术，你们怎么想？”“心内科的人还没过来，我先叫了你，怎么样，先去你们科吧，这样一个炸弹在我这里拆不了。”周主任摊了摊手说。“家属呢？”我问。“她儿子在来的路上，估计差不多到了吧。”他看了看手表说。我拿起听诊器，准备给患者听听心肺。患者见我走过来，努力睁大眼睛，跟我点头示意，口唇明显发绀。“别怕，我听听您的心肺，放心，我会给您治好的。”我微笑着跟患者说，同时左手轻握住她的手，试图安慰她。“不怕……”她喘着气，挤出一句话，“不就死么，没啥大不了……”她喘了两口气才说完，可她的手却湿冷湿冷的，还用力的抓着我。我能从她的眼神看到她的濒死感，而她用力抓我的动作，让我感受到她有很强的求生欲。我没再说什么，认真听了她的心脏和双肺。心音勉强能听清楚，二尖瓣听到舒张期粗糙杂音，主动脉瓣听诊区听到收缩期吹风样杂音。双肺则听到很多水泡音。这说明患者的双肺到处都是水，水在患者的肺泡流淌，气体进出时划过水泡，产生的声音，我们叫湿罗音。我把患者的所有检查报告都阅览了一遍。很快，她儿子到了。年纪比我小一些，我告诉他，“你妈目前情况很危险，已经有严重的心力衰竭，原因可能是心脏瓣膜和左心房血栓，需要手术治疗，但目前需要先住院纠正心衰治疗，先把命保住，才有机会手术。”他有点害怕，有些不知所措，这是人之常情。我把病情以及危险因素的相关情况跟他解释了，他拼命点头，说那就听医生的，先去心外科！他紧紧握住他妈妈的手，说：“老妈别怕，儿子在，一切会好起来的。”患者迅速转到了心外科，路上没发生意外。一到心外科，看着病人呼吸困难的情况，马上给予综合对症治疗，高流量吸氧，激素缓解水肿，利尿剂泵入，后来由于心衰导致心源性休克，血压逐渐降低了，开始启用多巴胺等升压药泵入，用上后呼吸困难依然存在，只是不再进展了，我盼望看到病人尿量能哗哗的多起来，可是结果相反，患者逐渐没有尿了。严重心衰就会间接引起肾衰（原理这里就不详细讲解了），长时间肾衰就需要床旁血滤治疗，这给心脏疾病雪上加霜，生存的可能性就更小了。心外科张主任果断安排心外科ICU准备接收病人，气管插管，呼吸机辅助呼吸。呼吸轻松了，心率逐渐降低了，心衰缓解了，尿才慢慢有了。看着尿管里一滴一滴的尿液，对医生来说，这就是生命之泉呀~但是目前患者依然奄奄一息！“这患者九死一生了”，同组的医生对我说，“总不能一直靠呼吸机呀，不手术呼吸衰竭肾衰竭，手术，这么严重的心衰…”他迟疑了一会，说出了我最不想听到的话，“…恐怕是下不来手术台呀！”由于患者病情危重，我们请示了医务科，找来了心内科、呼吸科等一起多学科会诊，商讨最合适的治疗方案。刻不容缓！下达了通知后1个小时内，所有专家到场。心内科的专家首先亮明观点，患者这种情况，心内科治疗方面除了强心利尿没别的办法，可以把新活素、左西孟旦、米力农等先用上，同时打呼吸机维持生命。如果不手术，患者肯定会死掉。但如果手术吧，风险又极大。呼吸科专家同意心内科意见，表示他们科以前管过几个这样的患者，家属不同意手术，最后都失败了。“怎么样？能不能手术？敢不敢手术？”心内主任问心外科主任。心外科张主任思考了一下，“在我看来，一切源头是心脏瓣膜坏了，以及心脏里的血栓，要想控制好患者的心衰，必须通过手术把这个坏掉的瓣膜更换掉并且清除了血栓，才有可能恢复正常的心脏功能。这个道理是很浅显的。但是！患者现在这样的心功能，这样的血压，抬到手术台上，恐怕下不来……”讨论现场，一下子鸦雀无声。“难度很大，现在患者心衰心源性休克，不做肯定死，保守治疗就算不死，万一血栓脱落也会有脑梗塞等栓塞风险。可是做手术也可能是个死。”主任皱着眉头，叹了一口气说。我们不可能强行推着病人上台，因为万一患者在手术台上死掉了，那么手术医生就首当其冲了。大家都表示理解。“这样吧，我们先用最好的利尿强心治疗，把新活素、左西孟旦、米力农等先用上治疗几天，看看能不能把患者的情况稍微稳定一下，起码呼吸、循环稳定一点，再开刀进去。”张主任望着在场所有医生，如是说。也只能这样了，大家同意了这个结论。心外科医生们事后又讨论了一次，还远程会诊和北京更高级别医院心外科专家一起讨论，决定先保守治疗。现在的难题是，患者已经昏迷了，血压需要大剂量升压药维持，呼吸需要呼吸机辅助通气，更要命的是，患者的尿虽然有了，但远不够多，说明肾脏还是出问题了，急性肾损伤了。经过2天苦苦坚持，我们那段时间没怎么合眼，大半夜起来看看患者尿量如何，复查个动脉血气电解质看看氧合状态、内环境如何。大家的神经都异常蹦紧。患者的家属也没离开过我们的病房、走廊，我一给他们打电话，他们3分钟就能出现在我面前。“我们一定会全力以赴的。”我跟她儿子说。“苗医生，我相信你们，请你们一定要帮帮我妈妈。”他红着眼睛，近乎哀求我。第3天早上，患者情况没有丝毫好转，甚至还有恶化趋势。我扛不住了，主任也忍不住了，把大家聚在一起。“各位，保守治疗效果不好，再继续这样下去，患者必死无疑。”主任有点神伤，“她才60多岁，太可惜了。让她家属签字吧”大家都赞同手术。我最后下定了决心，拼一把！“但是手术前，必须把所有风险都跟家属说好，别到时候给咱们和医院带来麻烦。”护士长反复指出这一点。最后，由我跟患者家属充分进行了沟通，大概意思是：不做是死，做了可能也会死，但有一线生机。如果术中出现意外情况，家属不得怪罪医生与医院。家属签了知情同意书。上午我们就把患者推进了手术室。患者的儿子和丈夫守在手术门外，要么沉默要么打电话通知亲戚，来回踱步。他们紧张，手术医生也很紧张。但紧张归紧张，专业归专业。手术进行了血栓清除加瓣膜置换手术，停体外循环这个环节果然如我们所料最困难，反复试脱机，直到晚上21点才从手术室推出来。胸口上厚厚的纱布敷料和一堆层泵管输液管，还有气管插管、尿管、心包、纵膈引流瓶，瓶子里面有鲜红的血液，这一切都提示，患者活着出来了！我安抚了家属，让他们在ICU外等待。患者术后还是得入ICU，一切从这里开始发生转折。术后第2天，患者清醒了。那天下午，升压药的剂量可以逐步下调了。复查了动脉血气，提示患者的呼吸氧合功能显著好转了。我看到这样的化验结果，站在床尾傻笑。第3天，我们顺利把患者的呼吸机摘掉了。患者的呼吸是那么平顺，这是那么多天以来，她第一次呼吸那么平顺，而且还是在不需要呼吸机的前提下，我看到了胜利的曙光。期间患者还经历了一系列滚雪球般的并发症闯关，比如肺部感染、升级抗生素后的肾损伤并经历了几次床旁血滤、营养消耗殆尽引起的口腔消化道黏膜溃烂出血，消化道菌群紊乱严重腹泻，等等。我感觉医生是背着病人闯过一关又一关。后来有一天我跟患者儿子说：“你妈妈快度过难关了。”他哭了，没说什么，只是说：“谢谢医生，谢谢你们。”转出ICU那天，患者跟我说：“虽然我不知道你叫什么名字，但我认得你了，你们都是好医生，感谢你们。”我笑了，特别满足。费用总结，这个住院长达一个多月的病人，总计花费26万，（平时病情平稳，恢复顺利的病人一般只花10万左右），让我意外的是农合给她报销了18万，（这说明我国的医保报销体制越来越完善了，人民的福气呀），期间儿子没钱交住院费，通过水滴筹又争取来5万，最终患者一共自费了3万，也是很满意的。经验总结，用主任教导我们的一段话：严重心衰病人，治疗上，如同见到一匹负重走不动路的马驹子，抽几鞭子或许它能跑几步，但很快会彻底衰竭，就累死了。我们应该先卸掉它背上的负担，这时再抽一鞭子，它就能欢快的跑出去了。所以治疗心衰关键不在强心，首先要减轻心脏负担（我们泵利尿剂，给新活素，甚至给呼吸机辅助呼吸，都是为了减轻心脏负担，改善心功能）患者对医生的信任，是这次战役胜利的坚强后盾，有了你们的信任和全力配合，医生才能战胜病魔，一往无前。

治疗前患者为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，左主干加三支病变治疗后治疗后2天患者生命体征平稳，今日转出ICU，停特级护理，改一级护理。治疗后1天患者行冠脉旁路移植术，搭桥4根：前降支，回旋支，对角线，右冠。术后恢复很好，手术下午14点回监护室，呼吸机辅助呼吸。当晚23点拔除气管插管。今晨为术后第一日。术后当晚纵隔胸腔共引流390ml血性积液。

心血管外科是一个团队，做个比喻，如果医院的一个普通科室看作是一个一个班、一个排、甚至一个战斗小组，那么心血管外科就是特种部队里的特战队。 我们的团队中每个人都是精英心血管麻醉师是具有高超麻醉技术和对心脏血压等强大控制能力的麻醉师。他她们保障了病人术中的生命安全。 灌注师就是通常所说的体外循环灌注师，他们的本领是在术中保证血压的稳定，即使心脏停跳，即时心脏已经打开，病人依然能通过灌注师手中的体外循环机安全的睡眠，他们也是幕后英雄。 每一台手术的手术台上，都会有一名器械护士，她他们的作用非常重要，他们给医生穿针纫线，所有的器械都要经她他们的准备，才能到达医生的手中。器械护士配合迅速才能让主刀医生快速完成缝合止血等操作。 巡回护士负责周围事物的准备和提前安排，比如手术台上需要哪个型号的材料，巡回护士就要马上打开相关材料并无菌的送上手术台。很多时候巡回护士都是老师级别的护士，她他们要总领全局。 感谢他们的配合，我作为手术医生才能披荆斩棘，克服重重困难险阻，背着我们的病人过河。

俗称冠脉搭桥术，是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。冠心病的冠状动脉狭窄多呈节段性分布。且主要位于冠状动脉的近中段，远段大多正常。冠状动脉搭桥术就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液